DEFINIZIONE
La filariosi cardiopolmonare del cane è una malattia causata dalla Dirofilaria Immitis, un parassita nematode che nella sua forma larvale predilige il letto vascolare periferico, mentre la forma adulta si localizza nelle arterie polmonari e nel cuore destro degli animali infetti. La filariosi è una malattia parassitaria potenzialmente zoonotica, ovvero che può essere trasmessa anche all’uomo, in cui causa noduli polmonari e patologie cardiache.
La Dirofilaria Immitis causa una disfunzione cardiovascolare e ha guadagnato l’interesse veterinario, soprattutto a causa della sua grave implicazione clinica per la salute del cane.
EZIOLOGIA
La malattia è trasmessa da animali malati ad animali sani attraverso la puntura di zanzare, insetti che rappresentano l’ospite intermedio obbligatorio del parassita, sono cioè necessari al parassita per il completamento del suo ciclo biologico. Le principali zanzare che rappresentano l’ospite intermedio sono del genere Aedes, Anopheles e Culex; queste tramite il pasto di sangue mettono in circolo microfilarie che infettano il cane. La presenza del parassita è perciò strettamente legata alla diffusione degli insetti ospiti: le aree umide rappresentano l’ambiente ideale per lo sviluppo della zanzara e quindi in queste aree, dove l’habitat è adatto a questi insetti, vi è un maggior rischio di infestazione da filaria. I cani che vivono o soggiornano, anche per brevi periodi, nelle aree di maggior diffusione del parassita sono esposti ad un alto rischio d’infestazione. Ciò è altrettanto vero per i cani che svolgono attività sportive all’ aperto, come ad esempio i cani da caccia. E’ quindi importante sottoporre ad indagini diagnostiche tutta la popolazione canina. In Italia la filariosi è stata per molto tempo considerata confinata nelle aree nordiche, mentre recentemente è diventata endemica anche nelle regioni centrali e sono stati inoltre riportati casi di infezione anche in alcune aree sud peninsulari. La filariosi è inoltre endemica in numerosi stati dell’area mediterranea quali Spagna, Portogallo e Francia. La diffusione di questa parassitosi è probabilmente dovuta al riscaldamento globale e alla diffusione di vettori competenti, inoltre i cani ora viaggiano più frequentemente con i loro proprietari e ciò svolge un ruolo significativo nella diffusione della filariosi, così come per altre malattie parassitarie. Nell’emisfero boreale l’infestazione avviene prevalentemente nei mesi estivi.
CICLO BIOLOGICO
Gli adulti di filaria vivono nel cuore, più precisamente nel ventricolo destro e nell’arteria polmonare; le femmine emettono microfilarie nel circolo sanguigno. Le zanzare del genere Culex, Aedes e Anopheles, facendo un pasto di sangue da un soggetto infetto, permettono il passaggio del nematode nell’ospite intermedio, dove si trasformano in larve infettanti. A questo punto le larve, mature per infettare un nuovo ospite definitivo, vengono trasmesse tramite un nuovo pasto di sangue. Le forme larvali di Dirofilaria Immitis diventano adulti dopo 3-4 mesi dall’immissione nel circolo dell’ospite definitivo.
SINTOMI
La filariosi cardiopolmonare presenta molteplici quadri clinici, in funzione alla carica parassitaria. Spesso la malattia, nei casi di cariche infestanti lievi, decorre in modo asintomatico, mentre in altri casi l’animale può presentare un calo del rendimento durante l’attività, difficoltà respiratoria, tosse, rinorragia ovvero perdita di sangue dalle narici, febbre e dimagrimento. Infine nei quadri più gravi si osserva distensione addominale per presenza di versamento, sincope e talvolta può portare anche a morte. Nella filariosi cardiopolmonare la presenza cronica di Dirofilaria Immitis può causare endoarterite proliferativa, tromboembolismo, ipertensione polmonare ed insufficienza cardiaca destra congestizia. La gravità dei segni clinici permette di includere l’animale in classi da I a IV, in base alla gravità e questa classificazione ha lo scopo di definire una prognosi adeguata (da molto favorevole a riservata).
DIAGNOSI
La diagnosi di filariosi si basa, oltre che sul risultato della visita clinica, su esami ematologici e strumentali. L’osservazione microscopica di una goccia di sangue fresco permette l’identificazione immediata delle forme larvali del parassita. Il limite di questa procedura è rappresentato dal fatto che l’assenza di parassiti non permette di escludere l’infestazione del paziente, per tale motivo sono da preferirsi prove ematologiche di tipo immunoenzimatico indiretto (ELISA), mediante le quali si ricercano gli anticorpi specifici antifilaria. I test laboratoristici per la ricerca dell’antigene delle filarie e la presenza di microfilarie nel sangue mostrano positività a circa 5 e 6,5 mesi dopo l’infezione, rispettivamente1. Nel caso in cui il test ELISA riveli positività per la filariosi è utile eseguire una stadiazione della infestazione da D.Immitis, da classe I, ovvero la forma lieve di filariosi fino alla classe IV, forma grave.
Gli esami del sangue per la valutazione dei biomarkers, accompagnati dalle indagini strumentali, possono aiutare il veterinario nella stadiazione della malattia e quindi ad avere informazioni utili nel processo decisionale per il protocollo terapeutico specifico al paziente. I biomarkers studiati nell’ambito della stadiazione della filariosi sono: proteina c reattiva, NT-proBNP, troponina cardiaca I, D-Dimeri e mioglobina. All’aumentare della severità della malattia si associano livelli aumentati di troponina cardiaca I, mioglobina, NT-proBNP che indicano un danno cardiaco. La presenza di concentrazione patologiche di D-dimeri sono suggestivi di tromboembolismo o di coagulazione intravasale disseminata, ovvero di uno stadio avanzato di malattia.
Gli esami strumentali utilizzati sono l’elettrocardiografia (ECG), la radiologia toracica e l’esame ecocardiografico. L’ECG mostra segni specifici soltanto in soggetti con filariosi cardiopolmonare da moderata a grave. Per contro, la radiologia toracica e l’ecocardiografia offrono certamente una maggior sensibilità e specificità, evidenziando alterazioni cardiache e vascolari peculiari, quali ipertensione polmonare e il cosiddetto quadro del “cuore polmonare”. La radiografia rappresenta il metodo più oggettivo per valutare la gravità della filariosi cardiopolmonare. I segni tipici della malattia sono rappresentati dalla presenza di arterie polmonari dilatate e tortuose. Spesso tale rinvenimento è accompagnato da vari gradi di interessamento polmonare. L’ecocardiografia può fornire una dimostrazione definitiva dell’infezione e consentire la valutazione delle conseguenze anatomiche e funzionali cardiache della malattia. Tuttavia, l’ecografia non è una indagine efficace per effettuare questa diagnosi, in particolare nei cani con basse cariche parassitarie in quanto in questi casi le filarie adulte sono spesso limitate ai rami periferici delle arterie polmonari, che sono al di là del campo di vista ecografico. Quando la carica parassitaria è alta, è più probabile che si osservi la presenza di questi nematodi anche nella arteria polmonare principale e all’interno del cuore destro.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
La prognosi ed il successo di un trattamento adulticida, ovvero mirato alle forme adulte di filariosi, dipende dalla severità della infezione ed è proprio in base alla severità della malattia che viene scelto il tipo di trattamento terapeutico. I protocolli terapeutici farmacologici, con Melarsomina o Ivermectina, sono associati a riposo assoluto. Le complicanze tromboemboliche polmonari post-adulticide sono più probabili nei cani fortemente infetti che presentano segni clinici e radiografici di ostruzione vascolare arteriosa polmonare gravi, soprattutto se è presente insufficienza cardiaca congestizia.
ULTERIORI CONSIDERAZIONI SUL PROTOCOLLO TERAPEUTICO
La D.Immitis, può presentarsi associata a batteri obbligati, batteri intracellulari e Gram-negativi, appartenente al genere Wolbachia.
Si ipotizza che Wolbachia contribuisca all’infiammazione polmonare e renale. Recenti ricerche suggeriscono la soppressione delle popolazioni di Wolbachia con doxiciclina prima della terapia adulticida mirata (1). Durante il trattamento adulticida, la morte dei vermi provoca tromboembolia e tende a peggiorare i danni vascolari e la presenza di ipertensione polmonare. Da studi recenti è stato osservato che la precedente eliminazione di Wolbachia e la riduzione della microfilarie, seguita da una terapia adulticida, seguendo il protocollo raccomandato dalla American Heartworm Society, determina una graduale riduzione di tutta la carica parassitaria abbassando significativamente la possibilità che si verifichino eventi tromboembolici polmonari con conseguente ipertensione polmonare.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
L’estrazione chirurgica viene proposta nei casi in cui uno cospicuo numero di filarie adulte ostruisca il passaggio di sangue attraverso la valvola tricuspide, interferendo con la sua fisiologica chiusura durante il ciclo cardiaco. In questi casi si verifica la cosiddetta “sindrome della vena cava” in cui si osserva una severa congestione epatica, un soffio cardiaco sistolico sul focolaio tricuspidale e polso giugulare. Questi segni clinici sono accompagnati da letargia ed astenia e agli esami di laboratorio si può osservare emoglobinemia ed emoglobinuria. La sindrome della vena cava viene confermata tramite l’esame ecocardiografico che evidenzia la presenza di filarie adulte a livello dell’apparato valvolare tricuspidale. L’approccio chirurgico avviene mediante un accesso dalla vena giugulare, tramite il quale vengono inserite delle pinze per mezzo delle quali vengono estratte le filarie. Questo metodo viene eseguito monitorando la procedura con guida fluoscopica (1). Ultimi studi suggeriscono l’utilizzo dell’ecocardiografia transesofagea come guida per eseguire l’operazione di rimozione delle filarie adulte.
PREVENZIONE
È possibile prevenire l’infezione da filaria, nonostante la suscettibilità intrinseca dei cani. Poiché la maggior parte dei cani che vivono in aree endemiche sono a rischio di infezione, la profilassi farmacologica è una priorità. I cuccioli dovrebbero essere sottoposti alla profilassi non più tardi delle otto settimane di età. L’evidenza scientifica suggerisce fortemente che riducendo la popolazione del serbatoio aumentando il numero di cani che ricevono la profilassi, si può verificare una diminuzione della prevalenza dell’infezione anche tra i cani non protetti. Le opzioni per la profilassi includono diversi farmaci somministrati in formulazioni orali, topiche o parenterali. Prima di iniziare un regime profilattico, tutti i cani maturi che possono essere stati infetti almeno sette mesi prima, dovrebbero essere testati con test ELISA e per la ricerca di microfilarie. È fondamentale determinare lo stato di infezione o meno prima di iniziare la profilassi per la prima volta. Le più comuni sostanze utilizzate per la prevenzione della filariosi cardiopolmonare sono i lattoni macrociclici (ivermectina, milbemicina ossima, moxidectina e selamectina) che sono presenti sul mercato in varie formulazioni (via orale, topica e parenterale). Essi hanno un’azione retroattiva, quindi coprono il mese precedente la somministrazione. Poiché la possibile mancanza di efficacia è stata segnalata per tutti i lattoni macrociclici, il riesame annuale tramite test ELISA è parte integrante per garantire e controllare che la profilassi sia raggiunta e mantenuta (1).